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各位市民代表：

为确保向市民报告、听市民意见、请市民评议活动规范有序、公开公正地开展，现就活动有关纪律规定、活动中有无违反规定的行为等情况进行调查。调查表中有四项内容，请据实填写。如有违反活动纪律的行为，请写出具体部门或区市名称，并留下您的姓名和联系电话，方便核查和反馈。对调查中发现的违规问题，市"三民"活动联席会议办公室将立即进行调查处理。

请您将填写好的调查表在述职报告会结束后与民主评议测评票一道投入现场指定票箱。

感谢您对我们工作的支持！

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